Carcinomul hepatocelular HCC
Carcinomul hepatocelular (HCC) este al cincelea ca raspândire, între bolile tumorale. (numai în Germania sunt peste 8000 de noi îmbolnăviri pe an) La bărbaţi boala apare de 4 până la 10 ori mai frecvent, decât la femei. De obicei HCC apare în stadiul de ciroză, dar în cazul hepatitei B, sau la steato-hepatita non-alcolică (NASH), carcinomul hepatocelular poate aparea şi fără ciroză.
Pe lângă hepatitele virale, NASH, hemocromatoză, sau agenţi chimici cancerigeni (aflatoxina) cea mai deasă cauză este consumul se alcool.
Cel mai mare risc pentru apariţia HCC îl au pacienţii în stadiul de ciroză cu hepatită C, B, cei cu hematocromatoză şi cei cu ciroză alcoolică. Riscul cel mai redus cei cu hepatită autoimună, colangită primară biliară, Morbus Wilson.
Diagnosticul HCC
HCC este una dintre puţinele tumori care se pot diagnostica prin imagine radiologică şi fără biopsie. Biopsia se foloseşte în cazuri de neclaritate şi doar în focarele mai mari de 1-2 cm. Focarele sub 1 cm se urmăresc timp de 3 luni. Valorile AFP nu sunt necesare (internaţional) pentru stabilira diagnosticului nici în cazul urmăririi focarelor mici. Cu toate că au o exactitate redusă (39-64% sensibilitate şi 76-91% specificitate) valorile AFP sunt folosite în continuare clinic având o valoare relevantă.
Terapia
Alegerea terapiei este o problemă, terapeutul trebuind să ia în considerare o serie de factori : marimea focarului, locul, numărul focarelor, existenţa metastazelor, dacă focarele se găsesc pe vase, presiunea portală, vârsta/starea pacientului samd.
Terapia chirurgicală.
Rezecţia chirurgicală (extirparea tumorii operativ) este principala alternativă când exisă un HCC vindecabil. Ea se poate face laparoscopic sau prin deschidera abdomenului când trebuie extirpat un întreg lob stâng sau drept.
Condiţia unei astfel de extirpări radicale este să mai rămână în urma ei destul ţesut funcţional.
Inaintea opereţiei se urmăreşte bilirubina care nu trebuie să fie ridicată iar la cei cu ciroză prin volumetrie dacă după operaţie rămâne mai mult decât jumătate din organ.
Din cauză răspândirii tumorii şi a cirozei care a distrus deja mult din ficat o astefel de operaţie este posibilă doar la 20% dintre pacienţi.
O altă măsură chirurgicală este transplantul hepatic, posibil din păcate doar la un număr redus de pacienţi însă având un prognostic de lungă supravieţuire ridicat. Prin transplant se "tratează" atât tumoarea cât şi ciroza.
Ca principiu pentru un transplant in cazul HCC se urmăres criterile Milan, care spun că: trebuie să existe doar un focar mai mic de 5 cm, sau maxim 3 focare mai mici de 3 cm. Dacă focarele sunt mai multe sau mai mari transplantul nu mai reprezintă o alternativă.
Pacienţii aflaţi pe lista de transplant la Eurotransplant obţin extra puncte odată cu timpul de aşteptare in sistemul MELD (Model for End-stage Liver Diesase)
Strategi terapeutice nechirurgicale.
- Termoablaţia prin radiofrecvenţă (RTFA)
Această metodă se foloseşte la focarele singulare nu mai mari de 3-4 cm. Metoda constă din punctarea şi supra incălzirea focarului cu un electrod percutan sub observaţia prin tomografie sau sonografie.
RTFA nu este întotdeauna posibilă; contraindicaţii sunt:ascita, tumori multiple, atingerea vezicii biliare de către tumoare.
In prezent se studiază alte metode de ablatie prin ultrasunete, laser, krio, sau Higt Intensity Focus Ultrasound (HIFU)
- Chemoembolisarea transarterială (TACE)
În cazul HCC are loc o hipervascularizare (creşte numărul de arteriole) în ficat prin care tumoarea este irigată bogat cu sânge.
În TACE prin intermediul unui caterer se depune la nivelul acestor vase în tumoare o substanţă de contras uleioasă (de obicei Lipidol)şi substanţe chemoterapeutice, după care tumoarea este izolată prin intermediul unei substanţe (Gelfoam) astfel încât medicamentele să rămână cât mai mult în tumoare.
Această metodă nu este curativă (cu scopul de a vindeca) ci paliativă (cu scopul de a prelungi viaţa.
- Radioterapia internă selectivă (SIRT)
Ca principiu este asemănătoare cu metoda de mai sus (TACE) cu diferenţa că în loc de substante chemeoterapeutice se depune în tumoare biluţe radioactive. Se foloseşte rar pentru costurile ridicate şi tehnologia necesară.
- Terapia prin radiaţii percutane (SBRT)
SBRT (Stereotactic Body Radio-Therapie) este o metodă efectivă şi cu efecte secundare reduse. Studi actuala analizează eficienţa la pacienţii cu Hcc înaintată şi comparaţia între această metodă şi TACE.
- Terapia medicamentoasă
Inhibitorul de multinuclează Sorafenib este singura substanţă aprobată îm tratamentul medicamentos al HCC. În studii a aratat o prelungire medie a supravieţuirii de la 7,9 la 10,7 luni. In clinică se foloseşte rar datorită efectelor secundare. Înrăutăţirea funcţiilor hepatice, oboseală, diaree, scădera în greutate, lipsa poftei de mâncare în plus poate conduce la sindromul mână-picor o modificare dureroasă cutanată.
| Prognostic de supravieţuire: |
|---|
| Transplant, RFTA | (tratament curativ) | 50-70% 5 ani |
| TACE, Sorafenib | (tratament palietiv) | 10-40% 3 ani |
| Stadiu final: | (tratament simptomatic) | sub 3 luni |
Traducere după materialul publicat in revista Lebenszeichen/Sonderheft, din decembrie 2015, de Dr.med. Robert Thimme; Dr. med. Michael Schultheiß
Colangiocarcinomul CCC
Este cancerul canalelor biliare. Este relativ rar şi se întâlneşte mai des la bărbaţii de peste 60 de ani. Factori de risc prezintă pacienţii cu :
- colangită sclerozantă primară
- Colitis ulcerosa
- pietre la fiere
- cei care vin în contact cu substanţe cancerigene
- deformaţii ereditare ale canalelor biliare
- infecţii cu paraziţi
CCC se răspândeşte repede din canalul biliar dând metastaze în canalele biliare, în ficat şi în ganglionii limfatici din apropiere.
Diagnostic. Se diagnostichează mai ales în stadii avansate. Primul semn de obicei este icterul; tabloul sanguin: bilirubina, fosfataza alcalină, gamma GT sunt crescute. Diagnosticul se poate pune sonografic şi/sau prin CT, RMN, MRC (colangiografie). Se poate observa îngustarea căilor biliare. Pentru siguranţă este necesară puncţia tumorii.
Terapia. Depinde de stadiu în care se găseşte tumoarea, dacă sunt metastaze şi dacă poate fi îndepărtată chirurgical. Pentru această decizie este nevoie de un chirurg experimentat într-o clinică de specialitate. Daca nu există metastaze şi tumoarea poate fi extirpată, aceasta se elimină radical şi apoi se recomandă adesea chemoterapie adjuvantă. Uneori se poate face chiar transplant de ficat. Dacă există metastaze sau când nu poate fi extirpată tumoarea, se face chemoterapie paliativă cu Gemcitabine şi Cisplatin.
