Ciroza - Ascita
Ascita este acumulare de lichid în cavitatea abdominală. Ea poate fi cauzată de ciroză, dar poate avea şi alte cauze; ca atare trebuie mai întâi de toate, depistată cauza. În rândurile următoare vom vorbi despre ascita ca şi consecinţă a cirozei hepatice.
Când apare ascita în ciroza hepatică?
Gradul de cirozare hepatică are trei stadii clinice (Child-Pugh A - semne minore a reducerii funcţionalităţii hepatice, Child-Pugh B - semne moderate a reducerii funcţionalităţii hepatice, Child-Pugh C - semne grave a reducerii funcţionalităţii hepatice). Dacă ascita apare în prezenţa unei ciroze, asta înseamnă o înrăutăţire a funcţionalităţii hepatice.
Cauzele apariţiei ascitei sunt multiple, pe lână creşterea tensiunii portale se mai adaugă o hrănire insuficientă, cu lipsă de proteină, cu exces de sare de bucătărie, cu exces de apă. Infecţiile, colapsul renal sau sângerările pot conduce şi ele la înrăutăţirea funcţiilor hepatice şi apariţia ascitei.
Simptome şi complicaţii în ascită
La o ascită minimală, care se observă doar la sonografie, nu sunt relatate probleme de către pacient. Pe măsură ce volumul lichidului creşte, apar tensiunii, dureri în zona abdominală, sau dificultăţi de respiraţie. O problemă gravă este inflamarea pleurei, (=) peritonita spontană bacteriană (SBP) care apare cu febră şi dureri. În acest caz trebuie intervenit medical.
În Germania se recomandă un tratament profilactic cu antibiotice (profilaxie primară) pentru a scadea riscul de apariţie a SBP. Dacă deja există SBP şi nu sunt contraindicaţii, după tratamentul reuşit se recomandă antibiotice ca profilaxie secundară.
Tratamentul standard în ascită
Tratarea unei ascite minimale vizibile doar la sonograf nu imbunătăţeşte evoluţia ulterioară şi ca atare nu este necesară.
Terapia de bază a ascitei constă în asigurarea aportului energetic şi de proteină precum şi micşorarea aportului de sare, iar dacă este necesar, administrarea de vitamine din gama B şi microelemente, în special zinc.
Medicamentele folosite sunt în principal diureticele (ajută la eliminarea apei) care au dezavantajul că pot afecta rinichii şi dezechilibreaza raportul de elecroliti în organism. Primul diuretic la care se apelează este Spironolacton, care se poate asocia şi uneori este chiar indicat, cu Furosemid, Torasemid.
La pacienţii care nu răspund suficient la aceste medicamente (ascită refractară) se impune o dietă severa a sării de bucătărie (maxim 5g/zi). La cei cu o cantitate mare de lichid în organism, se recomandă reducerea aportului de lichid la maxim 1,5 l/zi.
Terapia ascitei refractare şi a celei recidive
Când pacientul cu ascită nu răspunde la terapia cu diuretice, astfel încât ascita să fie ţinută sub control, se vorbeşte de ascită refractară la tratament. Aceasta poate veni din răspunsul insuficient al organismului la diuretice, sau la complicaţii din cauza dozelor mari de diuretice (EH, probleme renale, probleme cu echilibru de electroliţi)
Ascita recidivantă este cea care răspunde la tratament, dar revine de cel puţin trei ori într-un an.
Paracenteza şi şuntul intrahepatic portosistemic transjugular (TIPS) sunt tratamentele consacrate în ascita refractară şi/sau recidivantă.
Paracenteza este puncţia abdomenului şi golirea de lichid de ascită, poate fi efectuată de multe ori şi prezintă riscuri reduse (sângerări, atingerea intestinelor, infecţii)
Şuntul intrahepatic prtosistemic transjugular (TIPS) constă în introducerea prin vena gâtului (jugulară) a unui tubuleţ (Stent) care face un „scurtcircuit” (şunt) între vena portă (aduce la ficat sânge de la splină, intestin) şi vena hepatică (conduce sângele din ficat la inimă). În acest fel o cantitate din sângele venei porte nu mai trece prin ficat (rămâne nefiltrat) şi ca atare presiunea din vena portă scade.
TIPS se face în cazul în care presiunea din vena portă este cauza ascitei. NU este indicat în EH medie sau gravă, sau când bilirubina este de peste 5mg/dl, în bolile cardiace, tumori, sau din cauza situaţiei individuale a circulaţiei hepatice.
O metodă mai nouă este sistemul pompă Alfa (poate fi o alternativă în cazurile când TIPS este contraindicat) prin care o pompă introdusă operativ în abdomen, trimite lichidul de ascită (printr-un sistem de furtunaşe) în vezica urinară. Până acum sunt destul de puţini pacienţi cu acest sistem. Un studiu pe 40 de pacienţi a constatat că puncţiile au scăzut de la 3.4 pe lună (înainte de introducerea pompei Alfa) la o singură puncţie, în 5 luni.
Transplantul hepatic
Fiecare pacient cu ciroză avansată şi ascită trebuie să se găndească la eventualitatea unui transplant hepatic şi să înceapă demersurile pentru această operaţie.
Traducere după materialul publicat in revista Lebenszeichen/Sonderheft, din decembrie 2015, de PD.Dr.med. Martin-Walther Welker şi Prof. Dr. Med Stefan Zeuzem