Otrăvuri în creier: Encefalopatia hepatică
Encefalopatia hepatică (EH) defineşte „deranjamentele“ funcţiilor creierului ce poat apărea în boala hepatică. Ficatul bolnav nu mai poate filtra bine toxinele din sânge. Aceste toxine pot ajunge la creier, unde dau o serie de probleme la nivelul funcţionării nervilor şi a psihicului celui afectat.
Encefalopatia hepatică poate să apară în următoarele situaţii:
- în colapsul hepatic
- în legătura (şunt) dintre vena portă şi cea hepatică
- în stadiile avasate a bolilor hepatice
Cât de des apare?
Encefalopatia hepatică se întâlneşte la 30-40% dintre pacienţii cu ciroză hepatică. Sub formă minimală se întâlneşte la 70% dintre bolnavii cronici de ficat.
Cauze
Produşii de descompunere din alimente şi bacteriile din intestin ajung prin artera portă, în ficat. Aici sunt prelucraţi, restructuraţi, sau descompuşi. Multe substanţe au un efect dăunător, dacă nu sunt descompuse. Cel mai cunoscut este amoniacul. Acesta se formează în intestin în urma schimburilor bacteriene, dar şi în organism (de ex. în rinichi). În ficat acest amoniac este descompus in uree şi glutamină. În ciroză în schimb, el ajunge nedescompus la creier, afectând diferite celule nervoase şi apar simptomele EH. Apariţia episodica a EH este datorată schimbării stadiului de boală, sau factori care se adaugă. Dintre aceştia amintim:
- toate bolile infecţioase, în special infecţia lichidului abdominal (peritonita bacteriană spontană)
- Medicamentele; de calmare, somnifere, sau analgezice
- hemoragii în tractusul intestinal sau stomac
- constipaţie
- greşeli de alimentaţie (prea mult/puţin oţet, alcool, cantitate exagerată de albumină)
- operaţii (narcoză)
- Răni
- Probleme în funcţionarea renală.
Semne şi metode de cercetare
Semnele EH sunt multiple şi schimbătoare, cel mai des se vorbeşte despre obseală, probleme cu somnul atât în privinţa adormirii cât şi în incapacitatea de a dormi toată noaptea, cu oboseală accentuată ziua. Problemele în concentrare sau memorare, sau schimbări de pesonalitate, comportament, sunt adesea menţionate. Limitări a funcţiilor motorice, mai ales a mişcărilor de fineţe/exactitate, tremur a mâinilor (pălmilor), fluturarea mâinilor numită şi „Asterixis” (când mâna poate ieşi în urma acestor mişcări din articulaţie). Funcţie de gravitate se pot constata zvâcniri a muşchilor, cârcei, dureri de cap, probleme de vedere, stări de ameţeală. Capacitatea de concentrare şi reacţie mult diminuată.
| Stadiile encefalopatiei hepatice | |
|---|---|
| Stadiul 0 EH minimă | Simptome nespecifice. Probleme în concentrare, somn. |
| Stadiul 1 | Atenţie redusă, euforie, irascibilitate, frică, oboseală, greutate în scriere, calculaţie, tremur al degetelor |
| Stadiul 2 | Oboseală accentuată, orientare spaţiu/timp diminuată, tremurul mâinilor, uşoare schimbări de personalitate, greutate în vorbit |
| Stadiul 3 | Somnolenţă, apatie, orientare accentuat diminuată, agresivitate, crampe musculare |
| Stadiul 4 | Comă (nici o reacţie la durere, sunete...) |
Nu fiecare pacient cu EH are probleme în condusul autoturismului, dar este bine de controlat dacă este capabil sau nu să o facă. Dacă medicul constată că pacientul nu mai poate conduce, este timpul să înceapă să trateze EH. După tratamentul reuşit, este bine să aibă un certificat de la medic, că poate conduce din nou, înainte să se aşeze la volan. Unele teste pot dovedi că la o EH minimă pacientul nu mai are capacitatea de a conduce.
Adesea se foloseste un test simplu (este nevoie de hârtie şi creion) numit „Scorul hepatic psihometric al encefalopatiei” (PHES) în care se urmăreşte felul în care pacientul uneşte un şir de cifre. Testul nu este folosit pentru diagnosticul EH (putand da uşor erori) dar este bun pentru a urmării evoulţia EH.
Pentru punerea în evidenţă a EH există teste obiective şi senzitive, aşa numitele teste neuropsihologice; măsurarea curenţilor din creier EEG şi testul cu lumina stroboscopică CFF (la inceput lumina are o frecvenţă de pâlpăire aşa deasă încât e percepută ca lumina continuă - ca un monitor sau ecran de televizor - apoi frecvenţa este scăzută până bolnavul o percepe ca pâlpăială. La un om sănătos acest lucru se petrece la o frecvenţă de peste 39Hz, la cei cu EH valoarea este mai scăzută.)
Terapia-principii
- prevenţia
Principial trebuie evitată EH iar o EH minimă poate fi bine tratată în 80% dintre cazuri. Cel mai bun mijloc este evitarea agravării bolii hepatice. De aceea trebuie evitat tot ce poate dăuna ficatului. Alcoolul este interzis. Medicamentele se iau doar cu acceptul medicului, deoarece multe pot afecta ficatul, fiind chiar toxice. Aceasta este valabil şi pentru produsele naturiste, ceaiuri sau suplimente alimentare, precum şi pentru produsele homeopatice! Mişcarea este recomandată.
- alimentaţia
Este foarte important ca mesele să fie regulate. „Săritul peste mese” sau dietele severe sunt un pericol. Lipsa hranei este la fel de dăunătoare pentru ficat ca şi excesele alimentare.
Alimentaţia trebuie să fie echilibrată, reducerea de energie sau proteină nu este recomandată, dimpotrivă trebuie o alimentaţie cu 35-40kcal/kg masă corporală/zi iar proteina 1,2-1,5 gr/kg/zi. Proteina este bine să fie mai ales vegetală pentru că este mai bine suportată decât cea animală.
Cantitatea de lichide de asemenea trebuie să fie bine echilibrată. Multe lichide cu conţinut de sare pot duce la ascită sau să o accentueze.
Prea puţine lichide mai ales pe timp de vară pot duce la declanşarea EH pentru că creşte concentraţia de toxine în sânge.
O cantitate redusă de apă poate duce la constipaţie care influenţează negativ EH. O cantitate îndestulătoare de lichid face mai uşor transportul alimentelor prin tubul digestiv.
Evitarea sării de bucătărie previne ascita.
- medicamentele
Lactulose este un sirop de zahăr care nu este asimilat de organism ci rămâne în intestin unde modifică flora intestinală care nu mai produce atât amoniac şi în felul acesta şi cantitatea de amoniac ajunsă în sânge este mai redusă. Efectul laxativ conduce şi el la scăderea cantităţii de amoniac. Lactuloza poate da balonări, dureri de stomac de aceea trebuie luată la început în doze mici, aceste doze pot să crească dacă este bine suportată. Doza pentru adulţi este de 7,5 ml de trei ori pe zi în timpul mesei.
Uneori datorită efectelor secundare amintite trebuie redusă doza sau administrat alt medicament.
Ornithinaspartat Ornitinul activează o enzimă importantă in ciclul metabolic al ureei. Descompunera amoniacului în uree la nivelul ficatului este accelerată şi în felul acesta este neutalizat amoniacul toxic. Ornitin-ul şi aspartat-ul susţin în plus producerea de glutamin care este o substanţă importantă în detoxificarea organismului. Ornithinaspartat-ul este bine suportat de organism; se administrează intravenos fiind foarte efectiv. Există şi granulat pentru administrarea orală cu efecte mai reduse.
Rifaximin. Este un antibiotic care actionează în intestin asupra florei bacteriene care produce mai puţin amoniac, nu se absoarbe în organism.
Se administrează împreună cu lactuloza sub formă de tablete de 550 mg de două ori pe zi.
Alte antibiotice Vancomycin este bun in EH dar nu este aprobat pentru tratarea acestei boli. Foarte mulţi ani s-a folosit Neomycin dar are efecte negative asupra rinichilor şi urechii interne; ca atare este mai rar folosit acum.
- transplantul hepatic
Daca EH se înrăutăţeşte cu tot tratamentul, trebuie făcut transplant de ficat. Transplantul nu poate fi contraindicat din cauza EH. În particular depinde de la caz la caz dacă transplantul are rost, funcţie de diferiţi factori: stadiul afectării ficatului, vârsta, contraindicaţii din cauza altor afecţiuni şi nu în ultimul rând un organ care se potriveşte.
Traducere după materialul publicat in revista Lebenszeichen/Sonderheft, din decembrie 2015, de PD.Dr.med. Anton Gillessen