Ciroza - Varicele esofagiene
Ce sunt varicele esofagiene?
Sunt vase sanguine dilatate care se formează în esofag. Ele sunt o complicaţie adesea întâlnită, a celor cu ciroză hepatică, varicele pot să se spargă, dând hemoragii grave, care pun viaţa în pericol şi necesită intervenţie de urgenţă. Pacienţii cu varice esofagiene prezintă un risc sporit să moară din cauza acestora.
Cum iau naştere varicele esofagiene?
Varicele esofagiene se formează ca urmare a tensiunii crescute în sistemul circulator al ficatului. Această tensiune crescută e datorată, in ciroza hepatică, de rezistenţa vaselor din ficat, consecutiv proceselor de restructurare a ficatului. Cel mai important vas este vena portă care adună sângele din splină si intestine şi îl conduce la ficat. Când creşte tensiunea în vena portă ca urmare a rezistenţei hepatice, sângele îşi caută căi ocolitoare. Astfel de cai sunt venele din esofag, care nu sunt capabile să transporte o cantitate de sânge aşa de mare, la o astfel de presiune şi ca atare se formează varicele, care au peretele foarte subţire şi pot să se spargă uşor.
Alte locuri de formare a varicelor?
Aceste varice se pot forma si în stomac rezultând aşa numitele varice de cardia (sfincterul dintre esofag şi stomac) dar şi în intestinul subţire (mai rar). Şi aceste varice prezintă un risc sporit să se spargă şi să dea hemoragii grave.
Se poate preveni formarea de varice?
Formarea de varice este legată de creşterea tensiunii în vena portă, ca atare profilaxia formării de varice esofagiene trebuie să aibă loc înainte de această creştere a tensiunii. Acest lucru este posibil prin tratarea afecţiunii de bază. De exemplu prin tratarea hepatitei C (dacă aceasta este cauza de bază). De asemenea, trebuie reduşi factorii de risc, cum ar fi consumul de alcool.
Se poate reduce riscul hemoragiilor, prin tratarea precoce a varicelor?
Riscul hemoragiilor este legat de tensiunea portală. Această tensiune poate fi măsurată print-o sondă de presiune, introdusă în vena hepatică. Se măsoară diferenţa de tensiune dintre vena hepatică şi vena portă. Dacă această diferenţă este peste 10mmHg, înseamnă că există o tensiune semnificativ ridicată în vena portă, cu riscul de a se forma varice esofagiene şi/sau alte complicaţii ale cirozei hepatice. La o valoare peste 12 mmHg, există un risc crescut pentru hemoragie. Această manoperă este invazivă şi nu poate fi efectuată oriunde. Mai nou s-a constatat că măsurarea elasticităţii ficatului şi a splinei poate da indicaţii despre hipertensiunea portală. Metoda standard pentru evaluarea riscului de hemoragie rămâne însă endoscopia esofagului. Riscul de hemoragie este direct proporţional cu marimea varicelor.
Cum se tratează o astfel de hemoragie?
În primul rând o astfel de hemoragie este un caz de urgenţă în care viaţa pacientului este în pericol şi este necesară o intervenţie rapidă. Simptomele sunt diferite în funcţie de gradul hemoragiei. În hemoragiile grave apare voma cu sânge (hematemeza), scaun cu sânge (hematochezie) sau scaun negru (melenă). Din cauza pierderii masive de sânge pacientul poate intra în stare de şoc, cu colaps de organe.
În hemoragia de varice esofagiene acută, aceasta poate fi oprită cu Terlipresinn spre exemplu. Dar acest lucru nu este suficient, trebuind făcută şi tratarea varicelor. Acestea pot fi ligaturate endoscopic, cu inele de cauciuc . Metoda aceasta nu se poate folosi la varicele gastrice, unde se injectează o substanţă care lipeşte vasul spart. Daca aceste metode nu funcţionează, se foloseste un balon care apasă pe vasul spart până la orirea hemoragiei. Mai nou se poate folosi (doar în cazul varicelor esofagiene) un Stent metalic (un tub de metal)
După oprirea hemoragiei pacientul trebuie tratat cu antibiotice, pentru a evita o eventuală infecţie bacteriană.
Cum se previne o nouă hemoragie?
După prima hemoragie exista riscul recidivării de aceea varicele trebuie tratate în continuare, începând cu a doua săptămână de la prima hemoragie. În plus, se începe un tratament medicamentos cu betabloker (Karvedilol, Propanolol, Nadolol) de reducere a presiunii portale cu scopul de a scădea frecvenţa cardiacă cu 25%. Efectele secundare a acestor medicamente sunt în general oboseală, stări de ameţeală.
Printr-o intervenţie chirurgicală se poate aplica un şunt între vena portă şi vena hepatică, care scade tensiunea din vena portă . Această metodă nu aduce însă avantaje majore în privinţa supravieţuirii.
Cum se poate evita hemoragia?
În primul rând prin medicamente beta-bloker trebuie redusă tensiunea din vena portă. La pacienţii cu varice mici, această măsură încetineşte dezvoltarea varicelor şi riscul de hemoragie. Ligaturarea varicelor în stadiul avansat este o altă măsură. În comparaţie cu scăderea medicamentoasă a tensiunii portale, această ligatură are cel puţin aceeaşi valoare sau prezintă uşoare avantaje în privinţa riscului de hemoragie.
Traducere după materialul publicat in revista Lebenszeichen/Sonderheft, din decembrie 2015, de Prof.Dr.med. Bernd Kronenberger